Allegato B)

PROVINCIA DI NOVARA
Settore Risorse
Piazza Matteotti, 1
28100 – NOVARA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 455)
(Esente da bollo – Sottoscrivere ed allegare copia fotostatica di valido documento di identità)

Per le persone fisiche

Il sottoscritto __________________________________________ nato a ________________________ il __________ residente a _______________________________________________ c.a.p. _________ via _____________________________________ cod. fiscale _________________________________ tel. __________________ fax _______________e-mail _____________________________________;

Per le Imprese/Enti

Il sottoscritto __________________________________________ nato a ________________________ il ______________residente a ____________________________________________ c.a.p. _________ via _____________________________ in qualità di ________________________________________ dell’Impresa/Ente ___________________________ con sede legale in __________________________ c.a.p. _______ via ________________________ C. F./P. I.. __________________________________ tel. _________________ fax ________________ e-mail ____________________________________;

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dai benefici previsti dall’art. 75 dello stesso decreto in caso di provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, 
DICHIARA

che non ricade in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall’art. 38, comma 1, del D. Lgs. 12 aprile 2006 n. 163 e successive modificazioni e dall’art. 68 del R.D. 23 maggio 1924 n. 827. Inoltre, dichiara di essere informato e di consentire, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del  procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________________ 				Firma ______________________________